Composition

(exprimée par : 1 ml)
PRINCIPES ACTIFSQUANTITE
Sulfate de morphine 50.0 mg
Une ampoule de 10 ml contient 500 mg de sulfate de morphine.
EXCIPIENTS
Sodium chlorure
Chlorhydrique acide q.s. pH 3 - 4,5
Eau pour préparations injectables

Indications thérapeutiques

Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, devant être traitées par une administration continue de morphine à l'aide de dispositifs médicaux programmables.

  • Douleur intense
  • Douleur rebelle

Contre-indications

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants :

·         hypersensibilité à la morphine ou aux autres constituants,

·         insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle),

·         insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie),

·         en aigu: traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée,

·         épilepsie non contrôlée,

·         associations avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),

·         allaitement, en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours.

  • Hypersensibilité morphine
  • Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie
  • Insuffisance respiratoire décompensée en l'absence de ventilation artificielle
  • Traumatisme crânien
  • Hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée
  • Epilepsie non contrôlée
  • Allaitement
  • Voie péridurale
  • Voie intrathécale
  • Voie intraventriculaire
  • Nourrisson
  • Voie IM

Effets indésirables

Parmi les effets indésirables les plus fréquents lors de l'initiation du traitement, la somnolence, une confusion, des nausées et vomissements sont rapportés. Ils peuvent être transitoires mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage. La constipation en revanche ne cède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles et nécessitent d'être traités.

On peut également noter:

·         réactions anaphylactoïdes,

·         allodynie, hyperalgésie (voir la rubrique Mises en garde et précautions d'emploi),

·         hyperhidrose,

·         sécheresse buccale,

·         sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations,

·         dépression respiratoire avec au maximum apnée,

·         augmentation de la pression intracrânienne, qu'il convient de traiter dans un premier temps,

·         dysurie et rétention urinaire en cas d'adénome prostatique ou de sténose urétrale,,

·         prurit et rougeur,

·         syndrome de sevrage (abstinence) à l'arrêt brutal de ce médicament : bâillements, humeur dysphorique, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.

·         chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionnel d'apparition de myoclonies en cas de surdosage ou d'augmentation trop rapide des doses.

Pharmacodépendance et syndrome de sevrage (abstinence)

L'utilisation d'analgésiques opioïdes peut être associée au développement d'une dépendance ou d'une tolérance physique et/ou psychologique. L'interruption soudaine de l'administration d'opioïdes ou l'administration d'antagonistes opioïdes peut précipiter un syndrome d'abstinence. Ce syndrome peut également survenir entre deux doses. Pour la gestion, voir la rubrique Mises en garde et précautions d'emploi.

Les symptômes physiologiques de sevrage comprennent les symptômes suivants:

Courbatures, tremblements, syndrome des jambes sans repos, diarrhée, colique abdominale, nausée, symptômes semblables à ceux de la grippe, tachycardie et mydriase. Les symptômes psychologiques comprennent les symptômes suivants: humeur dysphorique, anxiété et irritabilité. Dans le cadre de la pharmacodépendance, un «état de manque» est souvent présent.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr.

  • Somnolence
  • Confusion
  • Nausée
  • Vomissement
  • Constipation
  • Sédation
  • Excitation
  • Cauchemars
  • Hallucinations
  • Dépression respiratoire
  • Apnée
  • Augmentation de la pression intracrânienne
  • Dysurie
  • Rétention urinaire
  • Prurit
  • Rougeur
  • Syndrome de sevrage
  • Bâillement
  • Anxiété
  • Irritabilité
  • Insomnie
  • Frissons
  • Mydriase
  • Bouffées de chaleur
  • Sudation
  • Larmoiement
  • Rhinorrhée
  • Anorexie
  • Crampe abdominale
  • Diarrhée
  • Myalgie
  • Arthralgie
  • Myoclonie

Fertilité, grossesse et allaitement

Grossesse

Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence un effet tératogène de la morphine.

En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque.

Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d'utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée.

En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.

Les nouveau-nés dont la mère a reçu des analgésiques opioïdes en cours de grossesse doivent faire l'objet d'une surveillance afin de détecter les signes de syndrome de sevrage (abstinence) néonatal. Le traitement peut inclure l'utilisation d'un opioïde et des soins de support.

Allaitement

·         une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né,

·         en cas d'administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l'allaitement,

·         en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours, l'allaitement est contre-indiqué.

Fertilité

Il ressort des études effectuées chez l'animal que la morphine peut réduire la fertilité (voir la rubrique Données de sécurité précliniques «Données de sécurité préclinique»).

Posologie et mode d'administration

Posologie

Il est rappelé qu'UN mg de sulfate de morphine équivaut à UN mg de chlorhydrate de morphine.

La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d'un patient à l'autre. Il est donc important d'évaluer fréquemment l'efficacité et la tolérance, et d'adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. Il n'y a pas de dose maximale, tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.

La voie intramusculaire n'est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d'avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.

Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif:

Voie orale

Sous-cutanée

Intra-veineuse

1 mg

½ à 1/3 mg

½ à 1/3 mg

L'administration simultanée de morphine par deux voies d'administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies d'administration.

Du fait de la quantité de morphine contenue dans une ampoule, cette présentation n'est pas adaptée aux injections péridurale, intrathécale, ou intraventriculaire, ni aux injections uniques par voie intraveineuse ou sous-cutanée.

Traitement des douleurs aiguës (notamment post-opératoires):

·         Voies intra-veineuse et sous-cutanée :

Chez l'adulte, la morphine est le plus souvent administrée par voie intra-veineuse de manière fractionnée («par titration»), à la dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l'âge du patient), toutes les 10 min environ, jusqu'à obtention d'une analgésie satisfaisante (ou apparition d'effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient. Si un traitement relais s'avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intra-veineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg suivi d'une période sans injection possible («période réfractaire») d'environ 10 minutes. La morphine en perfusion intra-veineuse (1 à 5 mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation.

Dans ce cas, il convient de diluer la solution de sulfate de morphine 500 mg/10 ml à la concentration adaptée (1 à 5 mg/ml, le plus souvent 1 mg/ml).

Traitement des douleurs chroniques (notamment d'origine cancéreuse) :

Doses initiales en fonction de la voie d'administration

Rapportées au poids, les doses chez l'enfant et chez l'adulte sont équivalentes.

·         Voie sous-cutanée :

Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu'en injections itératives toutes les quatre à six heures). Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (Voir adaptation posologique).

·         Voie intraveineuse :

Chez les patients n'ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0,3 mg/kg/j (classiquement 20 mg/j chez l'adulte), en perfusion continue de préférence. Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d'emblée à une posologie supérieure (Voir adaptation posologique). Chez les patients présentant des douleurs d'intensité variable dans la journée, il est possible d'utiliser un système d'analgésie contrôlée par le patient; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus auto-administrables, équivalent à environ une heure de perfusion. Chaque bolus sera suivi d'une période sans injection possible («période réfractaire») de 10 minutes minimum.

Adaptation posologique

Fréquence de l'évaluation (degré de soulagement de la douleur, présence d'effet indésirable).

Il ne faut pas s'attarder sur une posologie qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée principalement à l'instauration du traitement, tant que la douleur n'est pas contrôlée.

Augmentation de la posologie

Si la douleur n'est pas contrôlée, il convient d'augmenter la posologie quotidienne de morphine d'environ 30 à 50 %.

Dans ce processus d'ajustement des doses, il n'y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.

Interruption du traitement

L'interruption soudaine de l'administration d'opioïdes peut précipiter un syndrome d'abstinence. Par conséquent, il convient de réduire progressivement la dose avant d'interrompre le traitement.

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