Composition

(exprimée par : Gélule)
PRINCIPES ACTIFSQUANTITE
Tacrolimus (sous forme de tacrolimus monohydraté)5.0 mg
Excipient à effet notoire : Chaque gélule contient 236,9 mg de lactose monohydraté.
EXCIPIENTS
Contenu de la gélule :
Hypromellose (E464)
Lactose monohydraté
Croscarmellose sodique (E468)
Magnésium stéarate (E572)
Enveloppe de la gélule :
Gélatine
Titane dioxyde (E171)
Sodium laurylsulfate (E487)
Sorbitan laurate
Fer oxyde (E172) rouge

Indications thérapeutiques

Prévention du rejet du greffon chez les transplantés hépatiques, rénaux ou cardiaques.

Traitement du rejet de l'allogreffe résistant à un traitement par d'autres médicaments immunosuppresseurs.

  • Prévention du rejet du greffon chez le transplanté hépatique
  • Prévention du rejet du greffon chez le transplanté rénal
  • Prévention du rejet du greffon chez le transplanté cardiaque
  • Rejet de l'allogreffe résistant à autre immunosuppresseur

Contre-indications

·         Hypersensibilité au tacrolimus ou à d'autres macrolides.

·         Hypersensibilité à l'un des excipients listés en rubrique Composition.

  • Hypersensibilité tacrolimus
  • Hypersensibilité macrolides
  • Allaitement
  • Grossesse
  • Intolérance au galactose
  • Déficit en lactase
  • Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose

Effets indésirables

Le profil des effets indésirables liés aux traitements immunosuppresseurs est souvent difficile à établir en raison de la pathologie sous-jacente et de l'utilisation concomitante de nombreux autres médicaments.

La plupart des effets indésirables indiqués ci-dessous sont réversibles et/ou répondent à une réduction de la posologie. L'administration orale semble être associée à une incidence plus faible d'effets indésirables que l'administration intraveineuse. Les effets indésirables sont présentés ci-dessous par ordre décroissant de fréquence d'apparition: très fréquent (≥1/10); fréquent (≥ 1/100, < 1/10); peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100); rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000); très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Infections et infestations

Comme avec d'autres immunosuppresseurs puissants, les patients recevant du tacrolimus présentent fréquemment un risque accru d'infections (virales, bactériennes, fongiques, à protozoaires). L'évolution des maladies infectieuses préexistantes peut être aggravée. Des infections généralisées ou localisées peuvent se développer.

Des cas de néphropathie à virus BK et de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) à virus JC ont été rapportés chez des patients traités par des immunosuppresseurs, dont le tacrolimus.

Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et polypes)

Les patients recevant un traitement immunosuppresseur présentent un risque accru de développer des tumeurs malignes. Des tumeurs bénignes mais aussi malignes, incluant des syndromes lymphoprolifératifs associés à l'EBV et des cancers cutanés, ont été décrites en relation avec le traitement par tacrolimus.

Affections hématologiques et du système lymphatique

Fréquents : anémie, leucopénie, thrombocytopénie, hyperleucocytose, anomalies érythrocytaires.

Peu fréquents: coagulopathies, anomalies de la coagulation et du temps de saignement, pancytopénie, neutropénie.

Rares : purpura thrombopénique idiopathique, hypoprothrombinémie.

Fréquence indéterminée : érythroblastopénie, agranulocytose, anémie hémolytique.

Affections du système immunitaire

Des réactions allergiques et anaphylactoïdes ont été observées chez des patients recevant du tacrolimus (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).

Affections endocriniennes

Rare : hirsutisme.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Très fréquents : hyperglycémie, diabète sucré, hyperkaliémie.

Fréquents : hypomagnésémie, hypophosphatémie, hypokaliémie, hypocalcémie, hyponatrémie, surcharge hydrique, hyperuricémie, diminution de l'appétit, anorexie, acidoses métaboliques, hyperlipidémie, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, autres anomalies électrolytiques.

Peu fréquents : déshydratation, hypoprotéinémie, hyperphosphatémie, hypoglycémie.

Affections psychiatriques

Très fréquents : insomnies.

Fréquents : signes d'anxiété, confusion et désorientation, dépression, humeur dépressive, troubles de l'humeur, cauchemars, hallucinations, troubles mentaux.

Peu fréquents : troubles psychotiques.

Affections du système nerveux

Très fréquents : tremblements, céphalées.

Fréquents : convulsions, troubles de la conscience, paresthésies et dysesthésies, neuropathies périphériques, vertiges, altération de l'écriture, troubles du système nerveux.

Peu fréquents : coma, hémorragies du système nerveux central et accidents vasculaires cérébraux, paralysie et parésie, encéphalopathie, troubles de l'élocution et du langage, amnésie.

Rare : hypertonie.

Très rare : myasthénie.

Affections oculaires

Fréquents : vision trouble, photophobie, troubles oculaires.

Peu fréquent : cataracte.

Rare : cécité.

Affections de l'oreille et du labyrinthe

Fréquents : acouphènes.

Peu fréquent : hypoacousie.

Rare : surdité neurosensorielle.

Très rares : troubles de l'audition.

Affections cardiaques

Fréquents : coronaropathies ischémiques, tachycardie.

Peu fréquents : arythmies ventriculaires et arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque, cardiomyopathies, hypertrophie ventriculaire, arythmies supraventriculaires, palpitations, anomalies de l'ECG, anomalies du pouls et de la fréquence cardiaque.

Rares : épanchements péricardiques.

Très rares : anomalies de l'échocardiogramme, électrocardiogramme avec QT prolongé, torsades de pointes.

Affections vasculaires

Très fréquent : hypertension.

Fréquents : hémorragies, accidents thromboemboliques et ischémiques, maladie vasculaire périphérique, troubles vasculaires hypotensifs.

Peu fréquents : infarctus, thrombose veineuse profonde d'un membre, collapsus.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquents : dyspnée, affections du parenchyme pulmonaire, épanchement pleural, pharyngite, toux, congestion et inflammations nasales.

Peu fréquents : insuffisance respiratoire, affection des voies respiratoires, asthme.

Rare : syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Affections gastro-intestinales

Très fréquents : diarrhées, nausées.

Fréquents : inflammations gastro-intestinales, ulcérations et perforation des voies digestives, hémorragies gastro-intestinales, stomatite et ulcération, ascite, vomissements, douleurs gastro-intestinales et abdominales, signes et symptômes dyspeptiques, constipation, flatulences, météorisme et ballonnements, selles molles, signes et symptômes gastro-intestinaux.

Peu fréquents : iléus paralytique, péritonite, pancréatite aiguë et chronique, hyperamylasémie, reflux gastro-oesophagien, altération de la vidange gastrique.

Rares : subiléus, pseudokyste pancréatique.

Affections hépatobiliaires

Fréquents : anomalies des enzymes et de la fonction hépatiques, cholestase et ictère, lésions hépatocellulaires et hépatite, cholangite.

Rares : thrombose de l'artère hépatique, maladie veino-occlusive hépatique.

Très rares : insuffisance hépatique, sténose des canaux biliaires.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquents : prurit, rash, alopécie, acné, hypersudation.

Peu fréquents : dermatite, photosensibilité.

Rare : érythrodermie bulleuse avec épidermolyse (syndrome de Lyell).

Très rare : syndrome de Stevens-Johnson.

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Fréquents : arthralgies, crampes musculaires, douleurs dans les membres, dorsalgies.

Peu fréquents : troubles articulaires.

Affections du rein et des voies urinaires

Très fréquents : anomalies de la fonction rénale.

Fréquents : insuffisance rénale, insuffisance rénale aiguë, oligurie, nécrose tubulaire rénale, néphropathie toxique, troubles urinaires, symptômes vésicaux et urétraux.

Peu fréquents : anurie, syndrome hémolytique et urémique.

Très rares : néphropathie, cystite hémorragique.

Affections des organes de reproduction et du sein

Peu fréquents : dysménorrhées et saignements utérins.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquents : asthénie, fièvre, oedème, douleur et gêne, augmentation des phosphatases alcalines sanguines, prise de poids, altération de la perception de la température corporelle.

Peu fréquents : défaillance multiviscérale, état pseudo-grippal, intolérance au chaud et au froid, sensation d'oppression thoracique, sensation d'énervement, impression de ne pas être dans son état normal, augmentation de la lactate déshydrogénase sanguine, perte de poids.

Rares : soif, chutes, oppression thoracique, diminution de la mobilité, ulcères.

Très rare : augmentation du tissu adipeux.

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Fréquent : dysfonction primaire du greffon.

Des erreurs médicamenteuses, dont la substitution par inadvertance, involontaire ou en l'absence de contrôle entre des formulations à libération immédiate ou à libération prolongée contenant du tacrolimus, ont été observées. Suite à ces erreurs, un nombre de cas de rejet de l'organe transplanté ont été rapportés (la fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr

  • Infection virale
  • Infection bactérienne
  • Infection fongique
  • Infection à protozoaires
  • Infection généralisée
  • Infection localisée
  • Néphropathie à virus BK
  • Leuco-encéphalopathie multifocale progressive à virus JC
  • Tumeur bénigne
  • Tumeur maligne
  • Syndromes lymphoprolifératifs associés à l'EBV
  • Cancer cutané
  • Anémie
  • Leucopénie
  • Thrombocytopénie
  • Hyperleucocytose
  • Anomalie érythrocytaire
  • Coagulopathie
  • Anomalie de la coagulation
  • Anomalie du temps de saignement
  • Pancytopénie
  • Neutropénie
  • Purpura thrombopénique idiopathique
  • Hypoprothrombinémie
  • Erythroblastopénie
  • Agranulocytose
  • Anémie hémolytique
  • Réaction allergique
  • Réaction anaphylactoïde
  • Hirsutisme
  • Hyperglycémie
  • Diabète
  • Hyperkaliémie
  • Hypomagnésémie
  • Hypophosphatémie
  • Hypokaliémie
  • Hypocalcémie
  • Hyponatrémie
  • Surcharge hydrique
  • Hyperuricémie
  • Diminution de l'appétit
  • Anorexie
  • Acidose métabolique
  • Hyperlipidémie
  • Hypercholestérolémie
  • Hypertriglycéridémie
  • Déshydratation
  • Hypoprotéinémie
  • Hyperphosphatémie
  • Hypoglycémie
  • Insomnie
  • Anxiété
  • Confusion
  • Désorientation
  • Dépression
  • Humeur dépressive
  • Trouble de l'humeur
  • Cauchemars
  • Hallucinations
  • Troubles mentaux
  • Trouble psychotique
  • Tremblement
  • Céphalée
  • Convulsions
  • Trouble de la conscience
  • Paresthésie
  • Dysesthésie
  • Neuropathie périphérique
  • Vertige
  • Altération de l'écriture
  • Trouble du système nerveux
  • Coma
  • Hémorragie du système nerveux central
  • Accident vasculaire cérébral
  • Paralysie
  • Parésie
  • Encéphalopathie
  • Trouble de l'élocution
  • Trouble du langage
  • Amnésie
  • Hypertonie
  • Myasthénie
  • Vision trouble
  • Photophobie
  • Trouble oculaire
  • Cataracte
  • Cécité
  • Acouphènes
  • Hypo-acousie
  • Surdité neurosensorielle
  • Trouble de l'audition
  • Coronaropathie ischémique
  • Tachycardie
  • Arythmie ventriculaire
  • Arrêt cardiaque
  • Insuffisance cardiaque
  • Cardiomyopathie
  • Hypertrophie ventriculaire
  • Arythmie supraventriculaire
  • Palpitation
  • Anomalie de l'ECG
  • Anomalie du pouls
  • Anomalie de la fréquence cardiaque
  • Epanchement péricardique
  • Anomalie de l'échocardiogramme
  • Allongement de l'espace QT
  • Torsades de pointes
  • Hypertension
  • Hémorragie
  • Accident thrombo-embolique
  • Accident ischémique
  • Maladie vasculaire périphérique
  • Troubles vasculaires hypotensifs
  • Infarctus du myocarde
  • Thrombose veineuse profonde d'un membre
  • Collapsus
  • Dyspnée
  • Affection du parenchyme pulmonaire
  • Epanchement pleural
  • Pharyngite
  • Toux
  • Congestion nasale
  • Inflammation nasale
  • Insuffisance respiratoire
  • Affection des voies respiratoires
  • Asthme
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë
  • Diarrhée
  • Nausée
  • Inflammation gastro-intestinale
  • Ulcération digestive
  • Perforation digestive
  • Hémorragie gastro-intestinale
  • Stomatite
  • Ulcération buccale
  • Ascite
  • Vomissement
  • Douleur gastro-intestinale
  • Douleur abdominale
  • Symptômes dyspeptiques
  • Constipation
  • Flatulence
  • Météorisme
  • Ballonnement
  • Selles molles
  • Symptômes gastro-intestinaux
  • Iléus paralytique
  • Péritonite
  • Pancréatite aiguë
  • Pancréatite chronique
  • Hyperamylasémie
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Altération de la vidange gastrique
  • Subiléus
  • Pseudokyste pancréatique
  • Anomalie des enzymes hépatiques
  • Anomalie de la fonction hépatique
  • Cholestase
  • Ictère
  • Lésion hépatocellulaire
  • Hépatite
  • Cholangite
  • Thrombose de l'artère hépatique
  • Maladie veino-occlusive hépatique
  • Insuffisance hépatique
  • Sténose des canaux biliaires
  • Prurit cutané
  • Rash cutané
  • Alopécie
  • Acné
  • Hypersudation
  • Dermatite
  • Photosensibilité
  • Syndrome de Lyell
  • Syndrome de Stevens-Johnson
  • Arthralgie
  • Crampe musculaire
  • Douleur dans les membres
  • Dorsalgie
  • Trouble articulaire
  • Anomalie de la fonction rénale
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Oligurie
  • Nécrose tubulaire rénale
  • Néphropathie toxique
  • Trouble urinaire
  • Symptômes vésicaux
  • Symptômes urétraux
  • Anurie
  • Syndrome hémolytique et urémique
  • Néphropathie
  • Cystite hémorragique
  • Dysménorrhée
  • Saignement utérin
  • Asthénie
  • Fièvre
  • Oedème
  • Douleur
  • Gêne
  • Augmentation de la phosphatase alcaline
  • Prise de poids
  • Altération de la perception de la température corporelle
  • Défaillance multiviscérale
  • Etat pseudogrippal
  • Intolérance au chaud et au froid
  • Sensation d'oppression thoracique
  • Sensation d'énervement
  • Impression de ne pas être dans son état normal
  • Augmentation de la lactate déshydrogénase
  • Perte de poids
  • Soif
  • Chute
  • Oppression thoracique
  • Diminution de la mobilité
  • Ulcère cutané
  • Augmentation du tissu adipeux
  • Dysfonction primaire du greffon

Grossesse et allaitement

Grossesse

 

Les données observées chez l'Homme montrent que le tacrolimus peut traverser la barrière foetoplacentaire. Des données limitées issues de patients transplantés n'ont pas mis en évidence de risque accru d'effets indésirables sur le déroulement et l'issue de la grossesse pendant le traitement par tacrolimus, comparativement aux autres immunosuppresseurs. Cependant, des cas d'avortements spontanés ont été rapportés. A ce jour, il n'y a pas d'autres données épidémiologiques pertinentes disponibles. En raison de la nécessité du traitement, le tacrolimus peut être envisagé chez la femme enceinte s'il n'existe pas d'alternative plus sûre et si le bénéfice attendu justifie le risque potentiel pour le foetus. En cas d'exposition in utero, la surveillance du nouveau-né est recommandée pour détecter des effets indésirables potentiels du tacrolimus (en particulier les effets sur les reins). Il existe un risque d'accouchement prématuré (< 37 semaines). Chez le nouveau-né, un risque d'hyperkaliémie se normalisant spontanément a été identifié.

 

Chez le rat et le lapin, des effets toxiques sur l'embryon et le foetus ont été observés à des doses maternotoxiques (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

 

Allaitement

 

Les données chez l'Homme montrent que le tacrolimus est excrété dans le lait maternel. Des effets nocifs sur le nouveau-né ne pouvant pas être exclus, les femmes ne doivent pas allaiter pendant le traitement par tacrolimus.

 

Fertilité

 

De par une diminution du nombre et de la motilité des spermatozoïdes, la fertilité des rats mâles a été altérée par le tacrolimus (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

Posologie et mode d'administration

Généralité

 

Le traitement par tacrolimus nécessite une surveillance étroite par un personnel médical disposant des compétences et des équipements nécessaires. Seuls les médecins habitués à manier les médicaments immunosuppresseurs et ayant l'expérience de la prise en charge des patients transplantés sont à même de prescrire ce médicament et d'instaurer les modifications du traitement immunosuppresseur.

 

Des erreurs médicamenteuses, dont la substitution par inadvertance, involontaire ou en l'absence de contrôle entre des formulations à libération immédiate ou à libération prolongée contenant du tacrolimus, ont été observées. Ceci peut conduire à un rejet du greffon ou une augmentation de la fréquence des effets indésirables, y compris sous-immunosuppression ou sur-immunosuppression, en raison de différences cliniquement significatives en termes d'exposition systémique au tacrolimus. Les patients doivent être maintenus sous une même formulation contenant du tacrolimus avec le schéma posologique quotidien correspondant; la formulation ou le schéma posologique ne doivent être modifiés que sous la surveillance étroite d'un spécialiste en transplantation (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Effets indésirables). A la suite de la conversion à tout autre formulation, une surveillance thérapeutique médicamenteuse doit être effectuée et des ajustements de posologie instaurés afin d'assurer le maintien de l'exposition systémique au tacrolimus.

 

Posologie

Les recommandations posologiques initiales présentées ci-dessous ne sont données qu'à titre indicatif. La posologie du tacrolimus doit essentiellement reposer sur l'évaluation clinique des signes de rejet et de tolérance pour chaque patient, aidée par la surveillance des concentrations sanguines (voir ci-dessous pour les recommandations des concentrations résiduelles cibles sur sang total). En cas d'apparition de signes cliniques de rejet, une modification du protocole immunosuppresseur doit être envisagée.

 

Le tacrolimus peut être administré par voie intraveineuse ou par voie orale. En général, le traitement peut être débuté par voie orale; si nécessaire, le contenu de la gélule peut être mélangé à de l'eau et administré par sonde naso-gastrique.

 

Le tacrolimus est administré en règle générale en association avec d'autres immunosuppresseurs en période initiale postopératoire. La dose de tacrolimus peut varier en fonction du protocole immunosuppresseur choisi.

 

Mode d'administration

 

Il est recommandé d'administrer la dose orale quotidienne en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Les gélules doivent être prises immédiatement après avoir été sorties de la plaquette. Il convient d'avertir les patients de ne pas avaler le dessicant. Les gélules doivent être avalées avec un liquide (de l'eau de préférence).

 

En général, les gélules doivent être prises à jeun ou au moins 1 heure avant ou 2 à 3 heures après un repas pour permettre une absorption maximale (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).

 

Durée du traitement

 

L'immunosuppression doit être maintenue pour éviter le rejet du greffon; par conséquent, aucune limitation de la durée du traitement par voie orale ne peut être donnée.

 

Recommandations posologiques - Transplantation hépatique

 

Prévention du rejet du greffon - Adultes

 

Le traitement par tacrolimus par voie orale débutera à 0,10-0,20 mg/kg/jour, en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Le traitement doit débuter 12 heures environ après la transplantation.

Si l'état clinique du patient ne permet pas d'administrer la dose par voie orale, le médicament doit être administré par voie intraveineuse à la dose de 0,01-0,05 mg/kg/jour en perfusion continue sur 24 heures.

 

Prévention du rejet du greffon - Enfants

 

Une dose orale initiale de 0,30 mg/kg/jour sera administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Si l'état clinique du patient ne permet pas une administration par voie orale, une dose intraveineuse initiale de 0,05 mg/kg/jour sera administrée en perfusion continue sur 24 heures.

 

Adaptation posologique pendant la période post-transplantation chez les adultes et les enfants

En général, la posologie du tacrolimus est réduite pendant la période post-transplantation. Il est possible dans certains cas d'arrêter les autres traitements immunosuppresseurs concomitants et d'utiliser ainsi le tacrolimus en monothérapie. L'amélioration de l'état du patient après la transplantation peut modifier la pharmacocinétique du tacrolimus et nécessiter des adaptations ultérieures de la posologie.

 

Traitement du rejet - Adultes et enfants

 

L'augmentation de la posologie de tacrolimus, l'administration de doses supplémentaires de corticoïdes et l'introduction de cures brèves d'anticorps monoclonaux ou polyclonaux ont été utilisées pour traiter les épisodes de rejet. En cas d'apparition de signes de toxicité (par exemple en cas d'effets indésirables marqués -voir rubrique Effets indésirables), il peut être nécessaire de réduire la dose du tacrolimus.

 

En cas de substitution par le tacrolimus, le traitement doit débuter à la dose orale initiale recommandée pour l'immunosuppression primaire.

 

Pour plus d'informations sur la substitution de la ciclosporine par le tacrolimus, se reporter ci-dessous au paragraphe « Adaptations de la posologie chez les populations particulières de patients.

Recommandations posologiques - Transplantation rénale

Prévention du rejet du greffon - Adultes

Le traitement par tacrolimus par voie orale débutera à 0,20-0,30 mg/kg/jour, en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Le traitement doit débuter 24 heures après la transplantation.

Si l'état clinique du patient ne permet pas d'administrer la dose par voie orale, le médicament doit être administré par voie intraveineuse à la dose de 0,05-0,10 mg/kg/jour en perfusion continue sur 24 heures.

CIS : 6 895 524 8

Q11ADOC034 v.03

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Prévention du rejet du greffon - Enfants

Une dose orale initiale de 0,30 mg/kg/jour sera administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Si l'état clinique du patient ne permet pas une administration par voie orale, une dose intraveineuse initiale de 0,075-0,100 mg/kg/jour sera administrée en perfusion continue sur 24 heures.

 

Adaptation posologique pendant la période post-transplantation chez les adultes et les enfants

 

En général, la posologie du tacrolimus est réduite pendant la période post-transplantation. Il est possible dans certains cas d'arrêter les autres traitements immunosuppresseurs concomitants et d'utiliser ainsi un protocole de bithérapie basé sur le tacrolimus. L'amélioration de l'état du patient après la transplantation peut modifier la pharmacocinétique du tacrolimus et nécessiter des adaptations ultérieures de la posologie.

 

Traitement du rejet - Adultes et enfants

 

L'augmentation de la posologie du tacrolimus, l'administration de doses supplémentaires de corticoïdes et l'introduction de cures brèves d'anticorps monoclonaux ou polyclonaux ont été utilisées pour traiter les épisodes de rejet. En cas d'apparition de signes de toxicité (par exemple en cas d'effets indésirables marqués -voir rubrique Effets indésirables), il peut être nécessaire de réduire la dose de tacrolimus.

 

En cas de substitution par le tacrolimus, le traitement doit débuter à la dose orale initiale recommandée pour l'immunosuppression primaire.

 

Pour plus d'informations sur la substitution de la ciclosporine par le tacrolimus, se reporter ci-dessous au paragraphe « Adaptations de la posologie chez les populations particulières de patients ».

 

Recommandations posologiques - Transplantation cardiaque

 

Prévention du rejet du greffon - Adultes

 

Le tacrolimus peut être utilisé soit en association avec un traitement d'induction par des anticorps (permettant une administration retardée de tacrolimus) soit sans traitement d'induction par des anticorps chez des patients cliniquement stables.

 

Après traitement d'induction par des anticorps, le traitement par tacrolimus par voie orale débutera à la dose de 0,075 mg/kg/jour, administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir). Le traitement doit débuter dans les 5 jours suivant la transplantation, dès que l'état du patient est stabilisé. Si l'état clinique du patient ne permet pas d'administrer la dose par voie orale, le médicament doit être administré par voie intraveineuse à la dose de 0,01 à 0,02 mg/kg/jour en perfusion continue sur 24 heures.

 

Une autre stratégie thérapeutique a été publiée dans laquelle le tacrolimus par voie orale était administré dans les 12 heures suivant la transplantation. Cette approche était réservée aux patients ne présentant pas de dysfonctionnement d'organes (par exemple, insuffisance rénale). Dans ce cas, une dose orale initiale de tacrolimus comprise entre 2 et 4 mg par jour était administrée en association avec le mycophénolate mofétil et les corticoïdes, ou en association avec le sirolimus et les corticoïdes.

 

Prévention du rejet du greffon - Enfants

 

Le tacrolimus a été utilisé avec et sans induction par anticorps chez l'enfant transplanté cardiaque.

 

Chez les patients n'ayant pas reçu de traitement d'induction par anticorps, si le tacrolimus est administré initialement par voie intraveineuse, la dose initiale recommandée est de 0,03-0,05 mg/kg/jour en perfusion continue sur 24 heures, afin d'atteindre des concentrations sanguines de tacrolimus comprises entre 15-25 ng/ml. Le passage au traitement par voie orale doit débuter dès que l'état clinique du patient le permet. La première dose du traitement oral doit être de 0,30 mg/kg/jour, en débutant 8 à 12 heures après l'arrêt du traitement par voie intraveineuse.

 

Après traitement d'induction par des anticorps, si le tacrolimus est administré initialement par voie orale, la dose initiale recommandée est de 0,10-0,30 mg/kg/jour, administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir).

 

Adaptation posologique pendant la période post-transplantation chez les adultes et les enfants

 

En général, la posologie du tacrolimus est réduite pendant la période post-transplantation. L'amélioration de l'état du patient après la transplantation peut modifier la pharmacocinétique du tacrolimus et nécessiter des adaptations ultérieures de la posologie.

 

Traitement du rejet - Adultes et enfants

 

L'augmentation de la posologie du tacrolimus, l'administration de doses supplémentaires de corticoïdes et l'introduction de cures brèves d'anticorps monoclonaux ou polyclonaux ont été utilisées pour traiter les épisodes de rejet.

 

Chez l'adulte, en cas de substitution par le tacrolimus, une dose orale initiale de 0,15 mg/kg/jour sera administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir).

 

Chez l'enfant, en cas de substitution par le tacrolimus, une dose orale initiale de 0,20-0,30 mg/kg/jour sera administrée en deux prises séparées (par exemple le matin et le soir).

 

Pour plus d'informations sur la substitution de la ciclosporine par le tacrolimus, se reporter ci-dessous au paragraphe « Adaptations de la posologie chez les populations particulières de patients ».

 

Recommandations posologiques - Traitement du rejet, autres allogreffes

 

Les posologies recommandées en transplantations pulmonaire, pancréatique ou intestinale reposent sur des données limitées d'études cliniques prospectives. Le tacrolimus a été utilisé aux doses orales initiales de 0,10-0,15 mg/kg/jour en transplantation pulmonaire, de 0,2 mg/kg/jour en transplantation pancréatique et de 0,3 mg/kg/jour en transplantation intestinale.

 

Adaptations de la posologie chez les populations particulières de patients

 

Insuffisants hépatiques

 

Une diminution de la dose peut être nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère de façon à maintenir les concentrations résiduelles sanguines dans les limites recommandées.

 

Insuffisants rénaux

Comme la pharmacocinétique du tacrolimus n'est pas affectée par la fonction rénale, aucune adaptation de la posologie ne devrait être nécessaire. Cependant, en raison du potentiel néphrotoxique du tacrolimus, il est recommandé de surveiller étroitement la fonction rénale (notamment par des dosages de la créatininémie, le calcul de la clairance de la créatinine et la surveillance du débit urinaire).

 

Population pédiatrique

 

En général, les doses nécessaires chez l'enfant sont 1,5 à 2 fois plus élevées que chez l'adulte pour obtenir des concentrations sanguines similaires.

 

Patients âgés

 

Les données actuellement disponibles ne montrent pas la nécessité d'adapter la posologie chez les patients âgés.

 

Substitution de la ciclosporine

 

Une surveillance accrue est recommandée lors de la substitution d'un protocole à base de ciclosporine par un protocole à base de tacrolimus (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Le traitement par tacrolimus doit être instauré en tenant compte des concentrations sanguines de ciclosporine et de l'état clinique du patient. L'administration de tacrolimus doit être différée en cas de concentrations sanguines élevées de ciclosporine. En pratique, le traitement par tacrolimus doit être instauré 12-24 heures après l'arrêt de la ciclosporine. La surveillance des concentrations sanguines de ciclosporine doit se poursuivre après la substitution car la clairance de la ciclosporine peut être modifiée.

 

Recommandations sur les concentrations résiduelles cibles sur sang total

 

La posologie doit être basée essentiellement sur l'évaluation clinique des signes de rejet et de la tolérance pour chaque patient.

 

Afin d'aider à l'optimisation de la posologie, plusieurs techniques d'immunoanalyse sont disponibles pour déterminer les concentrations de tacrolimus dans le sang total et parmi elles, la méthode enzymatique d'immunodosage semi-automatisée sur microparticules (MEIA). La comparaison des concentrations décrites dans la littérature par rapport aux valeurs individuelles observées en pratique clinique doit être évaluée avec prudence et en tenant compte de la méthode de dosage utilisée. Actuellement, en pratique clinique, le suivi des concentrations sur sang total est effectué par des méthodes d'immunodosage.

 

Les concentrations résiduelles sur sang total de tacrolimus doivent être surveillées en période posttransplantation. En cas d'administration orale, les taux sanguins doivent donc être déterminés 12 heures environ après l'administration de la dernière dose, et juste avant la dose suivante. La périodicité du suivi des concentrations doit être basée sur l'état clinique. Etant donné la faible clairance du tacrolimus, les modifications des concentrations sanguines peuvent n'apparaitre que plusieurs jours après en cas d'adaptation posologique. Les concentrations sanguines résiduelles de tacrolimus doivent être surveillées environ deux fois par semaine pendant la période posttransplantation immédiate, puis régulièrement pendant le traitement d'entretien. Les concentrations sanguines résiduelles doivent également être surveillées après toute adaptation de la posologie, après des modifications du protocole immunosuppresseur ou après l'administration concomitante de substances susceptibles d'affecter les concentrations sur sang total du tacrolimus (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

 

L'analyse des études cliniques suggère que, lorsque les concentrations sanguines résiduelles de tacrolimus sont maintenues en dessous de 20 ng/ml, la majorité des patients peut être traitée efficacement. Il est nécessaire de tenir compte de l'état clinique du patient lors de l'interprétation des concentrations du produit dans le sang total.

 

En pratique clinique, les concentrations résiduelles sur sang total sont généralement comprises entre 5-20 ng/ml chez les transplantés hépatiques et 10-20 ng/ml chez les transplantés rénaux et cardiaques dans la période post-transplantation immédiate. Au cours du traitement d'entretien, les concentrations sanguines sont généralement comprises entre 5-15 ng/ml chez les transplantés hépatiques, rénaux et cardiaques.

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